XX/07/2025.- La reciente Jornada Índice FES “Innovaciones y mejoras para la continuidad asistencial”, celebrada en el Hospital Universitario de La Princesa, ha permitido conocer iniciativas potentes llevadas a cabo en la Comunidad de Madrid dirigidas a una mejora en la gestión de la salud, la calidad de la atención y la eficiencia en los procesos de coordinación social y sanitaria.

Estas iniciativas de éxito están dirigidas a la mejora de la atención a la cronicidad y a personas mayores y/o dependientes más allá de las fases agudas. La innovación y la tecnología juegan un papel clave para lograr los objetivos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud, convalecencias, rehabilitaciones o seguimiento de pacientes cronicidad, y pueden evitar las reagudizaciones y aumentar la calidad de vida de las personas.

Con el fin de ampliar la información sobre cómo contribuyen estos proyectos a la continuidad asistencial, hablamos con los ponentes que los expusieron durante la Jornada:

Tratamientos en el domicilio para pacientes oncológicos

La Unidad de Hospitalización Domicilio  del Hospital Gregorio Marañón, proporciona al paciente una asistencia con las mismas características que la hospitalización ordinaria pero en su propio domicilio. El programa de tratamientos oncológicos se inicia en 2024, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes de cáncer y sus familiares y cuidadores, que reciben mayor información sobre el proceso, una atención personalizada, una reducción de los tiempos de espera y más accesibilidad a la terapia.

Víctor González Ramallo, jefe de la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital General Universitario Gregorio Marañón

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

La continuidad asistencial es un elemento imprescindible en la gestión sanitaria especialmente a la hora de abordar la atención a pacientes y procesos crónicos.

Solo contando con la continuidad asistencial podemos asegurar la eficiencia del sistema. Con ello eliminamos procedimientos duplicados o asumibles por niveles asistenciales de menor complejidad y coste y evitamos la pérdida de información a lo largo del proceso.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

Para poner en marcha nuestro programa de tratamientos parenterales oncológicos domiciliarios es fundamental que haya una coordinación tanto protocolizada como ante cualquier duda o incidencia entre los tres servicios implicados: Oncología Médica, Farmacia y Hospitalización a Domicilio. Toda la información debe estar disponible en tiempo real incluyendo la actividad realizada en el domicilio de los pacientes.

En una fase posterior está contemplado que Atención Primaria pueda asumir parte de la realización de extracciones de muestras de sangre para las analíticas solicitadas por Oncología Médica. Al tratarse de una coordinación con otro nivel asistencial hemos preferido rodar el sistema inicialmente con recursos hospitalarios para una vez consolidado valorar esta colaboración.

¿A qué tipo de pacientes está dirigido su programa de tratamientos oncológicos parenterales domiciliarios?

Los pacientes oncológicos que más pueden beneficiarse de nuestro programa son aquellos más frágiles y/o con dificultades de desplazamiento al Hospital de Día, sobre todo si estas son muy frecuentes. La media de edad de los pacientes actualmente incluidos en el sistema es superior a los 70 años contando con varios nonagenarios. Los tumores sólidos que tratamos son de histología y localización muy diversa siendo los más frecuentes, mama, pulmón, colorrectal, urotelial y melanoma.

Durante los primeros tres meses testamos la organización logística del programa con pacientes más jóvenes para comprobar que no existían problemas ni de coordinación ni de seguridad.

¿Qué tratamientos oncológicos parenterales están administrando en domicilio?

Comenzamos también por aquellos con una administración más sencilla y de corta duración. En concreto agentes subcutáneos frente a tumores HER 2+, fundamentalmente cáncer de mama. Tras la buena experiencia, empezamos a administrar otros fármacos por vía intravenosa incluyendo inmunoterapia y antiangiogénicos alguno de los cuales requiere premedicación parenteral.

En un futuro iremos aumentando la complejidad de los tratamientos siendo posible que lleguemos a administrar en domicilio algunos quimioterápicos clásicos.

¿Qué ventajas tiene administrar estos tratamientos en el domicilio?

Las ventajas son evidentes para los pacientes al evitar frecuentes desplazamientos al hospital que en muchos casos debe ser con acompañado por familiares dada la fragilidad del paciente. No es solo una cuestión de comodidad, sino que al evitar el contacto con el medio hospitalario limitamos la posibilidad de adquisición de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. No hay que olvidar que la mayoría de estos pacientes son proclives a estas infecciones tanto por su enfermedad de base como por los propios tratamientos oncológicos.

El centro sanitario también puede beneficiarse de nuestro programa al limitar el número de pacientes que tienen que acudir y en ocasiones permanecer varias horas en el Hospital de Día. Estos dispositivos hospitalarios empiezan a tener problemas de agenda y espacios ante el aumento de supervivencia de muchos de estos enfermos que además requieren tratamientos más prolongados que la quimioterapia clásica.

Implementación de una planta de hospitalización virtual para pacientes de residencias

El Hospital Público Universitario Puerta de Hierro Majadahonda ha inaugurado una nueva unidad de hospitalización virtual con el objetivo de atender a las personas mayores en residencias y minimizar así los desplazamientos innecesarios.

Cristina Bermejo Boixareu, coordinadora del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

En el ámbito sanitario de la geriatría y gerontología la continuidad asistencial es imprescindible al abordar a un grupo poblacional más complejo, con pluripatología, con presentación atípica de enfermedades, polifarmacia y mayor número de riesgos o complicaciones. La continuidad asistencial evita pruebas innecesarias, duplicidades, encarnizamiento terapéutico, optimiza recursos así como un mejor uso, disminuye hospitalizaciones evitables con los costes asociados, evita o reduce las complicaciones asociadas a la hospitalización, se favorece una medicina centrada en el paciente evitando tratamientos, traslados o pruebas fútiles o no deseadas por el paciente, se reducen los riesgos o errores asociados a los traslados entre niveles asistenciales y reduce el riesgo de reingresos.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

Nuestro proyecto incluye la hospitalización en la residencia manteniendo al paciente en su entorno y son los profesionales del hospital quienes se desplazan a su residencia a valorarlo como si se tratara de una planta más del hospital, manteniendo la actividad habitual, procesos administrativos, burocráticos y proceso médico igual que si estuviera ingresado en el hospital. Se consigue una atención, o valoración del paciente de forma transdisciplinar (es decir mucho más coordinada que de forma multi e interdisciplinar) y no existe fragmentación en el proceso asistencial en ningún momento.

¿A parte de lo previamente descrito qué otras mejoras aporta el proyecto?

El estudio de los cuestionarios de satisfacción demuestra una mejora en la satisfacción del paciente y las familias garantizando una mejora en la calidad asistencial y de la atención percibida respecto a la hospitalización convencional. Por otra parte, también se expusieron en la jornada la reducción de costes calculada en los primeros meses del proyecto.

Por tanto, en muy pocos meses se han demostrado unas mejoras que son claves e imprescindibles en la mejora de la asistencia sanitaria: continuidad asistencial, abordaje transdisciplinar con el paciente en el centro, una mejora en la satisfacción de la atención percibida en un grupo poblacional que esto es necesario y una reducción de costes con aumento de la disponibilidad de camas en el hospital.

La importancia de la atención sociosanitaria desde los centros de media estancia y convalecencia

El Hospital Asociado Universitario de Guadarrama es un centro de media estancia de la Comunidad de Madrid en el que los pacientes realizan rehabilitación tras haber sufrido distintas patologías. Para ello cuentan con las últimas tecnologías y los más novedosos procedimientos que son adaptados por un equipo interdisciplinar a las necesidades de cada persona.

Santiago Alonso Corral, director médico del Hospital de Guadarrama

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

La continuidad asistencial en los tránsitos asistenciales incide directamente en la seguridad del paciente, en la eficacia de su proceso asistencial y en la experiencia del paciente con el servicio realizado. Cualquier déficit en estos aspectos mencionados incide directa o indirectamente en la eficiencia, es decir en los resultados en salud obtenidos y los costes que has supuesto conseguirlos.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

La actividad realizada en centros de media estancia ha demostrado claros beneficios en la mejoría funcional, la prevención de la institucionalización, la reducción de la mortalidad, el aumento de la calidad de vida y la reducción de costes del proceso asistencial global.

Cuales son los nuevos retos que debe afrontar los hospitales de Media Estancia?

En mi opinión, los nuevos retos para mejorar la atención de los pacientes consisten en intensificar la rehabilitación con más tecnología y dar tratamientos y técnicas más personalizados a las circunstancias clínicas, funcionales, cognitivas y sociales de los pacientes. Así mismo, es fundamental construir hospitales más eficientes energéticamente y avanzar en la domótica e inteligencia artificial de cara a la seguridad del paciente.

Así mismo, creo que es importante trabajar en homogeneizar a nivel nacional la asistencia sanitaria de los procesos subsidiarios de una estancia en régimen de ingreso entre el alta de un hospital de agudos y la vuelta al domicilio, en aras de ganar equidad en el acceso a las prestaciones y en el reparto de los recursos.

Protocolos de acceso a estancias medias y temporales post-hospitalarias

Las unidades intermedias temporales entre el hospital y el domicilio no requieren cuidados de alta complejidad, pero sí requieren atención sanitaria, rehabilitación o supervisión médica que no podría darse en el domicilio de la persona.

Juan José García Ferrer, asesor del Gabinete de la Consejera de Familia, Juventud y Asuntos Sociales

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

Desde lo sanitario suele vincularse la continuidad asistencial a asegurar que la atención al paciente se haga, de un lado, evitando dilaciones inesperadas en la asistencia sanitaria como consecuencia de falta de organización y coordinación entre diferentes niveles asistenciales sanitarios y sociales, así como evitando pruebas innecesarias; y, de otro lado, garantizando la transferencia de toda la información sanitaria y social que sea relevante para el enfoque y el establecimiento de objetivos.

Cuando el concepto se traslada a lo sociosanitario, se entra en garantizar la atención de personas con necesidad complejas, normalmente vinculadas a la edad o la discapacidad. En este nivel, la comunicación sincera y planificación se hace aún más relevantes pues cada sistema coordina en vertical y coopera en horizontal: ni lo social manda sobre lo sanitario ni lo sanitario sobre lo social, salvo que exista una estructura con presupuesto propio para el desarrollo del plan de actuación de las zonas grises en la atribución de competencias.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

Como bien señaló la responsable del programa de atención domiciliaria del Hospital de La Paz, lo que no se conoce no existe, y una vez conocido, y validado en los niveles de dirección sanitaria o social, es necesario que los protocolos de acceso a estancias medias y temporales post-hospitalarias se extiendan al conjunto de centros del sistema sanitario y/o social a fin de garantizar la equidad de la atención sanitaria y social.

De lo contrario, nos movemos en un modelo sin cabeza que genera inequidades entre los ciudadanos dependiendo, fundamentalmente, de su hospital de referencia y del perfil y liderazgo de gerentes y directores generales.

¿Por qué son tan importantes las personas?

La gestión del cambio siempre es difícil y, aún más lo es si hay que renunciar o compartir con cambios los proyectos personales. Los profesionales sanitarios son resilientes por profesión; los sociales, empáticos. Aquéllos, más analíticos, éstos más conceptuales y todo ello hace que sea imprescindible que se reconozcan y valoren mutuamente y que estén dispuestos a hablar, negociar y actuar de acuerdo a criterios pactados.

Hace diez años ya dije que lo socio sanitario no despegará mientras que lo sanitario no sea dirigido y gestionado por personas de lo social, y lo social por personas de lo sanitario. La relación de profesionales médicos y de enfermería está asimismo sujeta a sus propias peculiaridades.

La Comunidad de Madrid tiene la suerte de abrir brecha con Ana Dávila, una Consejera de Asuntos Sociales que conoce lo sanitario a fondo y lo ha vivido. También alguna gerente de estancias medias tiene perfil de enfermera y la Comunidad un espacio de coordinación creado ad hoc: la Comisión Sociosanitaria. En este sentido es importante, ya que no se recorren kilómetros por tener un coche, sino por tener a disposición un conductor.

Programa de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas

La Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital La Paz es la undécima de estas características puesta en marcha en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, iniciando su actividad en 2020. Gracias a una eficiente integración entre hospital y Atención Primaria, la Unidad se ha convertido en una referencia en el territorio y ha permitido dar asistencia de calidad y un seguimiento continuado y personalizado de los pacientes.

Lubna Dani Ben-Abdellah, coordinadora de la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario de La Paz

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

La continuidad asistencial es un pilar fundamental para una atención sanitaria eficiente. Desde la Unidad de Hospitalización a Domicilio gracias a los programas implementados se garantiza que los pacientes reciban cuidados coordinados, sin interrupciones ni duplicidades, lo que optimiza el uso de recursos sanitarios, reduce reingresos hospitalarios evitables y acorta estancias innecesarias. Además, minimiza el riesgo de errores clínicos asociados a transiciones mal gestionadas, mejora la experiencia del paciente y permite un uso más racional de los niveles asistenciales.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

Desde la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital La Paz, hemos implementado un modelo de trabajo que prioriza la coordinación activa entre hospital y Atención Primaria (AP), facilitando transiciones fluidas y seguras para los pacientes. La integración se basa en protocolos compartidos, comunicación directa con los profesionales de AP y un seguimiento conjunto de los pacientes tras el alta. Esta iniciativa permite mantener la calidad asistencial en el domicilio, garantizando la continuidad del tratamiento y el acompañamiento clínico, incluso tras la finalización de la atención hospitalaria.

¿Qué indicadores utiliza su unidad para medir el impacto de la continuidad asistencial (por ejemplo, tasa de reingresos, satisfacción del paciente, días de hospitalización evitados)?

En nuestra unidad, utilizamos diversos indicadores cuantitativos y cualitativos que nos permiten evaluar el impacto real de la continuidad asistencial. Entre los más relevantes destacan:

• Tasa de reingresos hospitalarios a 30 días, como marcador de la eficacia de las transiciones asistenciales.
• Número de días de hospitalización evitados, gracias a la atención domiciliaria y a una planificación adecuada del alta.
• Satisfacción del paciente y de los cuidadores, recogida mediante encuestas estructuradas tras el alta.
• Tiempo de respuesta en la transmisión de la información clínica entre niveles, que incide directamente en la seguridad del paciente.
• Índice de derivaciones innecesarias a Urgencias tras el alta, como indicador indirecto de buena coordinación.

¿Qué papel juega la digitalización (historia clínica compartida, sistemas de comunicación) en su modelo de continuidad asistencial?

La digitalización es un pilar estratégico en nuestro modelo de continuidad asistencial. Contamos herramientas de seguimiento remoto y comunicación directa con pacientes y cuidadores cuando es pertinente, lo que refuerza el vínculo asistencial durante el ingreso en Hospitalización a Domicilio lo cual  incrementa la seguridad clínica y favorece la detección precoz de incidencias clínicas.

¿Qué retos ha identificado en la coordinación entre niveles y cómo los ha abordado su equipo?

Uno de los principales retos ha sido la homogeneización de circuitos de comunicación y responsabilidad compartida entre profesionales de hospital, Atención Primaria y Centros Socio Sanitarios. Para afrontarlo, se han marcado los siguientes hitos:

1. 1. Protocolos consensuados de transición clínica entre niveles.
   2. Formación conjunta y sesiones clínicas compartidas, fomentando una cultura colaborativa y de confianza mutua.
   3. Identificación de referentes clínicos en ambos niveles asistenciales para cada paciente, lo que permite un contacto fluido y responsable
   4. Espacios formales de retroalimentación, donde se revisan casos complejos o eventos adversos ligados a las transiciones asistenciales.