02/07/2025.- La reciente Jornada Índice FES “Innovaciones y mejoras para la continuidad asistencial”, celebrada en el Hospital Universitario de La Princesa, ha permitido conocer iniciativas potentes llevadas a cabo en la Comunidad de Madrid dirigidas a una mejora en la gestión de la salud, la calidad de la atención y la eficiencia en los procesos de coordinación social y sanitaria.

Estas iniciativas de éxito están dirigidas a la mejora de la atención a la cronicidad y a personas mayores y/o dependientes más allá de las fases agudas. La innovación y la tecnología juegan un papel clave para lograr los objetivos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud, convalecencias, rehabilitaciones o seguimiento de pacientes cronicidad, y pueden evitar las reagudizaciones y aumentar la calidad de vida de las personas.

Con el fin de ampliar la información sobre cómo contribuyen estos proyectos a la continuidad asistencial, hablamos con los ponentes que los expusieron durante la Jornada:

Centro Especializado de Atención Diurna para pacientes con ELA

El centro de día CEADELA del Hospital Enfermera Isabel Zendal es el primer recurso adaptado para personas con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en la Comunidad de Madrid, con el fin de impulsar un cuidado holístico y una visión integral centrada en la persona.

María Yedra Carretero Lanchas, técnico de la Dirección General de Coordinación Sociosanitaria en el Servicio Madrileño de Salud

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

La continuidad asistencial supone una atención coordinada de los diferentes servicios asistenciales, lo que mejora la eficacia en la utilización de los recursos sanitarios, evitando duplicidades y optimizando la atención del paciente a lo largo de todo su proceso de salud y enfermedad. Esto garantiza una mayor seguridad y una atención más personalizada.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial la iniciativa que ha presentado?

El Centro Especializado para pacientes con ELA, es un centro de cuidados sociosanitario para los pacientes afectados por la ELA que precisan de unas terapias intensivas y donde pueden socializarse con otros pacientes. Además, representa ese lugar “de respiro” donde las familias pueden aliviar la sobrecarga que suponen los cuidados diarios de estas personas, todo ello con las máximas garantías de seguridad, ya que dispone del equipamiento específico para dar respuesta a las necesidades complejas de atención y de profesionales con formación avanzada en el cuidado de estos pacientes.

En este sentido las unidades de referencia para pacientes con ELA de los diferentes hospitales de la Comunidad de Madrid, se apoyan en este centro como continuación de los tratamientos y cuidados que estos pacientes precisan y se realiza un seguimiento conjunto de la evolución que van teniendo durante su estancia en el CEADELA. Esto supone una optimización de recursos, ya que es un único centro el que da cobertura a todas esas necesidades de terapias intensivas, evitando duplicidades, garantizando la seguridad y una atención personalizada.

Plataforma tecnológica FRAILSTOP para pacientes frágiles y pre-frágiles

La plataforma FRAIL STOP conforma un ecosistema tecnológico para gestionar la detección, monitorización y el tratamiento de la fragilidad, con el fin de reducir el uso de recursos sanitarios.

Leocadio Rodríguez Mañas, jefe de Servicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?

La continuidad asistencial es un principio básico de la provisión de Servicios a población mayor y/o dependiente, que por sus característica hace de esta continuidad una necesidad:

• El impacto sobre la autonomía funcional (lo que hace que requieran diferentes servicios de manera simultánea)
• Cambios en esta autonomía a lo largo del tiempo (lo que precisa de la detección e intervención en servicios distintos a lo largo del tiempo)
• Comorbilidad crónica (es decir, que no se cura y por tanto requiere de un seguimiento prolongado)
• Concurrencia de problemas sociales (que precisan de una acción continua y coordinada con la atención a los problemas de atención al deterioro funcional y a las comorbilidades).

Por todo ello, solo desde la continuidad asistencial, que asume la necesidad de coordinación, junto a la provisión de cuidados integrales, puede ser eficiente la atención a esta población creciente. De hecho, una parte sustancial de la ineficiencia de los actuales sistemas de salud y sociales radica en esta falta de cuidados continuados y coordinados.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial la iniciativa que ha presentado?

La plataforma tecnológica FRAILSTOP se ha concebido precisamente para facilitar la continuidad asistencial de pacientes pre-frágiles y frágiles a domicilio. No solo provee atención personalizada, sino que permite la conexión entre el paciente y los profesionales de la salud y de estos profesionales entre sí.

Su diseño permite además el abordaje integral de aspectos funcionales, incluyendo su tratamiento con un programa personalizado de ejercicio físico y consejo nutricional, sino también el abordaje de las enfermedades más prevalentes en estos pacientes, ligadas al deterioro funcional (diabetes, insuficiencia cardiaca, EPOC, deterioro cognitivo).

La plataforma ha sido evaluada tanto en términos de usabilidad por el paciente y por el profesional sino también en términos de beneficios en resultados en salud (mejora en la fragilidad y mejora en el status funcional global) y uso de recursos.

En mi opinión, dado además su bajo coste, la diseminación de la plataforma redundaría en una clara mejora de la eficiencia de los sistemas de salud en nuestro país.

Telemedicina para una atención integral de la Esclerosis Múltiple

El Hospital General Universitario Gregorio Marañón y el Centro Alicia Koplowitz han creado un modelo conjunto de atención basado en telemedicina para usuarios del recurso con esclerosis múltiple y alta discapacidad.

María Luisa Martínez Ginés, Facultativo Especialista de Neurología y Coordinadora de la Unidad de Enfermedades Desmielinizantes en Hospital General Universitario Gregorio Marañón

¿Qué supone la continuidad asistencial para usted en términos de eficiencia?
La continuidad asistencial es clave para mejorar la eficiencia del sistema sanitario, ya que permite ofrecer una atención más coordinada, ágil y centrada en el paciente. Evita duplicidades diagnósticas y asistenciales, reduce los desplazamientos innecesarios, especialmente relevantes en pacientes con alta discapacidad y optimiza el uso de recursos humanos y tecnológicos. Además, permite mantener una línea terapéutica coherente en el tiempo, ajustada a la evolución clínica del paciente.

¿Cómo contribuye a la continuidad asistencial, en términos generales, la iniciativa que ha presentado?

La iniciativa presentada facilita la continuidad asistencial mediante la implementación de un modelo de atención compartida entre el Hospital Gregorio Marañón y el Centro Alicia Koplowitz.

Promueve la integración de la telemedicina como herramienta estructural para el seguimiento de pacientes con esclerosis múltiple, a través de videoconsultas médico-paciente y médico-médico, garantizando el seguimiento periódico de los estos pacientes, evitando desplazamientos que podrían resultar complejos o innecesarios.

El acceso regular a especialistas del hospital, en coordinación con el equipo médico del centro residencial, permite una atención continuada, personalizada y ajustada a las necesidades reales del paciente, mejorando tanto la calidad asistencial como la eficiencia del sistema.